ALLEGATO A - Modello di domanda

Alla Regione Autonoma della Sardegna 
Assessorato della Difesa dell’Ambiente 
Direzione generale della Difesa dell’Ambiente
Servizio valutazioni impatti e incidenze ambientali

   Pec: difesa.ambiente@pec.regione.sardegna.it

OGGETTO: 	Avviso pubblico di selezione per il conferimento, mediante contratti di lavoro autonomo, di n. 3 incarichi professionali per attività di consulenza specialistica, supporto istruttorio e assistenza tecnica al Servizio valutazioni impatti e incidenze ambientali nell'ambito dei procedimenti in materia di valutazione di impatto ambientale e di valutazione di incidenza ambientale.

Il/la sottoscritto/a 	,
nato/a a 	il 	, 
residente in 	 via	 , 
Pr ____ CAP __________, C.F. 	, P.I. 	, 
tel. 	 e-mail 	, 
PEC ________________________________________________
Eventuale iscrizione ad Ordine Professionale: 
Ordine	, Iscritto/a dal 	, 
n° iscrizione 	
Eventuale iscrizione a cassa/istituto di previdenza/assistenza: 
Cassa/istituto 	, Iscritto/a dal	,
n° iscrizione 	 

CHIEDE 
di partecipare alla selezione comparativa per titoli ed esperienze curricolari finalizzata alla stipula di 3 contratti di lavoro autonomo professionale per il seguente PROFILO (barrare la casella relativa al profilo per cui si intende concorrere): 
 Profilo A: n. 2 consulenti in materia naturalistica e biologica;
 Profilo B: n. 1 consulente geologo.

Inoltre, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di uso di documenti falsi, 

DICHIARA 
sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del predetto D.P.R. 445, di essere in possesso dei requisiti di ordine generale previsti dagli artt. 80 e 83 del D. Lgs. n. 50/2016 e in particolare: 
•	di essere cittadino/a italiano/a o di uno Stato membro dell’Unione Europea 	,
•	di avere il godimento dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza;
•	di essere in possesso dell’idoneità fisica per svolgere l’incarico;
•	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di 	 ; 
•	di non avere riportato condanne penali e non avere procedimenti penali pendenti a proprio carico; 
•	di non essere interdetto/a dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato;
•	di non essere stato destituito/a, dispensato/a o dichiarato/a decaduto/a dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione; 
•	di non avere contenziosi in atto con una qualsiasi altra Amministrazione Pubblica per materie inerenti l’oggetto dell’avviso di selezione; 
•	di essere in possesso di diploma di laurea, laurea vecchio ordinamento, specialistica o magistrale in___________________________________________________________________________,
conseguita in data 	 
presso 	 
con una votazione di 	;
(solo per i titoli di studio conseguiti all’estero: estremi del provvedimento che ne attesta l’avvenuto riconoscimento in Italia ai sensi della normativa vigente 	
	)
•	di possedere una buona conoscenza della lingua Inglese;
•	di possedere una buona conoscenza dei più diffusi programmi informatici. 

Inoltre dichiara:
•	di essere disponibile ad assumere l’incarico, nei termini e modi indicati nell’avviso; 
•	di possedere l’esperienza richiesta, ai fini dell’ammissibilità dall’art. 4 dell’avviso di selezione, così come specificata nell’allegata dichiarazione sostitutiva (allegato B);
•	di possedere i titoli utili ai fini della valutazione, così come specificato nell’allegata dichiarazione sostitutiva (allegato B);
•	di impegnarsi a dare tempestiva comunicazione rispetto ad eventuali variazioni intervenute nel possesso dei requisiti;
•	per il profilo B, di avere conseguito l'abilitazione all'esercizio della professione di geologo in data __________________ .

Dichiara di voler ricevere ogni comunicazione relativa alla presente selezione al seguente recapito, impegnandosi a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione: 
	Presso il seguente indirizzo 
		via 	
	città 	Prov. _________ CAP 	 
	Telefono _______________________________ 
	Indirizzo e-mail e/o PEC: ____________________________________ 

Il sottoscritto esprime il consenso al trattamento dei propri dati personali per le sole finalità inerenti allo svolgimento della procedura selettiva 

Luogo e data 	Firma 	

Allega 
•	dichiarazione sostitutiva di certificazione circa il possesso dei richiesti requisiti, redatta secondo il facsimile allegato all’avviso di selezione (Allegato B), debitamente sottoscritto digitalmente; 
•	Allegato C - Informativa trattamento dati personali (Allegato C).
•	dettagliato curriculum vitae, secondo il formato europeo, debitamente sottoscritto digitalmente;
•	fotocopia di un documento d’identità in corso di validità. 

Luogo e data 	Firma 	

La presente deve essere sottoscritta digitalmente.