ALLEGATO B - Modello di dichiarazione sul possesso dei titoli e dell’esperienza professionale

Alla Regione Autonoma della Sardegna 
Assessorato della Difesa dell’Ambiente 
Direzione generale della Difesa dell’Ambiente
Servizio Valutazioni impatti e incidenze ambientali
   Pec: difesa.ambiente@pec.regione.sardegna.it

OGGETTO: 	Avviso pubblico di selezione per il conferimento, mediante contratti di lavoro autonomo, di n. 3 incarichi professionali per attività di consulenza specialistica, supporto istruttorio e assistenza tecnica al Servizio valutazioni impatti e incidenze ambientali nell'ambito dei procedimenti in materia di valutazione di impatto ambientale e di valutazione di incidenza ambientale.
Il/la sottoscritto/a 	,
nato/a a 	il 	, 
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di uso di documenti falsi 
DICHIARA 
sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 dello stesso D.P.R. n. 445, di essere in possesso dei seguenti titoli e di avere conseguito i seguenti titoli di studio ed esperienza professionale (art. 8 dell’Avviso): 
Titoli di studio e formativi (fino a 30 punti):
-ove necessario duplicare / integrare i campi-
TITOLO DI STUDIO: 
DIPLOMA DI LAUREA, LAUREA VECCHIO ORDINAMENTO, SPECIALISTICA O MAGISTRALE (II CICLO) IN	______
________________________________________________________________________________ : 
CONSEGUITO IN DATA	 
PRESSO	
CON LA VOTAZIONE	;

DOTTORATO DI RICERCA in 	
DAL _____________________________________ AL 	
PRESSO L’UNIVERSITÀ DI 	
ARGOMENTO DELLA RICERCA 	
VOTAZIONE CONSEGUITA 	
DETTAGLIO (fornire tutti gli elementi utili alla valutazione evidenziando l’attinenza con la tematica oggetto della prestazione professionale e con il profilo richiesto.)

	

MASTER: 	1°LIVELLO  	2° LIVELLO  	(n° ORE_____, n° crediti______)
in 	 
DAL _____________________________________ AL 	
PRESSO L’UNIVERSITÀ di 		
ESAME FINALE: 	SI  	NO  
TESI CONCLUSIVA 	SI  	NO 
VOTAZIONE CONSEGUITA 	
DETTAGLIO (fornire tutti gli elementi utili alla valutazione evidenziando l’attinenza con la tematica oggetto della prestazione professionale e con il profilo richiesto.)

	

ALTRI CORSI POST LAUREAM   	(MINIMO 100 ORE)     	(n° ORE_____, n° crediti______)
IN	 
DAL _____________________________________ AL 	
PRESSO L’UNIVERSITÀ di 		
ESAME FINALE: 	SI  	NO  
TESI CONCLUSIVA 	SI  	NO 
VOTAZIONE CONSEGUITA 	
DETTAGLIO (fornire tutti gli elementi utili alla valutazione evidenziando l’attinenza con la tematica oggetto della prestazione professionale e con il profilo richiesto.)

	

PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE 
(specificare dettagliatamente n. pubblicazioni e oggetto)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

PARTECIPAZIONE A GRUPPI DI RICERCA
(specificare dettagliatamente n. gruppi e oggetto)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

ASSEGNI DI RICERCA:
DAL _____________________________________ AL 	
PRESSO	
DETTAGLIO (fornire tutti gli elementi utili alla valutazione evidenziando l’attinenza con la tematica oggetto della prestazione professionale e con il profilo richiesto.)

	

ATTIVITA’ DIDATTICA
(specificare dettagliatamente n. ore docenza, oggetto, istituto/ente)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

CERTIFICAZIONE LINGUA INGLESE
(secondo il quadro europeo comune di riferimento per le lingue del consiglio d'europa)
Rilasciata da ___________________________il _________________Livello ___________________

Esperienza professionale (fino a 70 punti): -ove necessario duplicare / integrare i campi-
1) Esperienze svolte presso enti o amministrazioni pubbliche o organismi di diritto pubblico o privato (fino a 50 punti):
ESPERIENZA PROFESSIONALE (art. 8, lett. B, punto 1)  N. 1
DAL ____________ AL ____________ (DURATA IN MESI)	
PRESSO	
TIPO DI CONTRATTO E OGGETTO DEL MEDESIMO	
	
DETTAGLIATA DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ SVOLTE E DEL CONTESTO IN CUI LE STESSE RISULTANO INSERITE (per consentire la valutazione della complessità e della rilevanza dell’incarico, ai fini dell’attribuzione del punteggio, occorrerà evidenziare la scala territoriale delle attività, la varietà delle componenti ambientali e/o sociali interessate dagli interventi, la portata e natura dei possibili impatti)

	 

ESPERIENZA PROFESSIONALE (art. 8, lett. B, punto 1)   N. 2
DAL ____________ AL ____________ (DURATA IN MESI)	
PRESSO	
TIPO DI CONTRATTO E OGGETTO DEL MEDESIMO	
	
DETTAGLIATA DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ SVOLTE E DEL CONTESTO IN CUI LE STESSE RISULTANO INSERITE (per consentire la valutazione della complessità e della rilevanza dell’incarico, ai fini dell’attribuzione del punteggio, occorrerà evidenziare la scala territoriale delle attività, la varietà delle componenti ambientali e/o sociali interessate dagli interventi, la portata e natura dei possibili impatti)

	 

2) Esperienze di lavoro svolte come attività libero professionale (fino a 20 punti):
ESPERIENZA PROFESSIONALE (art. 8, lett. B, punto 2)  N. 1
TIPO DI ATTIVITA’	
	
DAL ____________ AL ____________ (DURATA IN MESI)	
ESTREMI DEL CONTRATTO/INCARICO (riferimenti a note di incarico, Amministrazione o soggetto privato committente, etc.)	

RUOLO DEL CANDIDATO (autore, coautore, etc.)	
	
DETTAGLIATA DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ SVOLTE E DEL CONTESTO IN CUI LE STESSE RISULTANO INSERITE (per consentire la valutazione della complessità e della rilevanza dell’incarico, ai fini dell’attribuzione del punteggio, occorrerà evidenziare la scala territoriale delle attività, la varietà delle componenti ambientali e/o sociali interessate dagli interventi, la portata e natura dei possibili impatti)

	 

ESPERIENZA PROFESSIONALE (art. 8, lett. B, punto 2)  N. 2
TIPO DI ATTIVITA’	
	
DAL ____________ AL ____________ (DURATA IN MESI)	
ESTREMI DEL CONTRATTO/INCARICO (riferimenti a note di incarico, Amministrazione o soggetto privato committente, etc.)	

RUOLO DEL CANDIDATO (autore, coautore, etc.)	
	
DETTAGLIATA DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ SVOLTE E DEL CONTESTO IN CUI LE STESSE RISULTANO INSERITE (per consentire la valutazione della complessità e della rilevanza dell’incarico, ai fini dell’attribuzione del punteggio, occorrerà evidenziare la scala territoriale delle attività, la varietà delle componenti ambientali e/o sociali interessate dagli interventi, la portata e natura dei possibili impatti)

	 

	
Il presente modello deve essere sottoscritto digitalmente.

Luogo e data __________________________________ Firma ____________________________